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法国研修见闻

法国研修见闻

 呼吸内科彭梅君   湖北省孝感市中心医院  

     通过北京华通国康公益基金会(BHGF)的安排和协调,以及本院领导的支持,我有幸参加了“BHGF第一期赴法国医护研修项目”,和来自全国各医院各学科共17名医师,一起在巴黎foch医院进行了为期三个月的研修。从2018年9月起,我主要进行了肺科学方向的进修学习,福熙医院及法国医院联盟工作人员为进修的中国医生专设了一系列讲座和参观活动,介绍了法国医疗健康保障体系、运行制度、急救与康复体系,以及foch医院的运作模式、优势学科、研究工作。现将进修期间情况汇报总结如下:

一、foch医院

法国福熙医院位于巴黎上塞纳省,医院隶属于福熙基金会。该医院目前已成为法兰西岛最大的医院,在肺病、呼吸系统疾病、肾脏及泌尿科领域均已取得显著成就。福熙医院是由前法国卫生部长 Justin Codart 和 Bernard Flursheim 法美福熙基金会创办的,属于比较特殊的私立医院,跟公立医院一样有急诊服务,包含教学和科研。而一般教学和科研职能是由公立医院承担的,普通私立医院不被允许开设急诊服务。

该院有 2000 多名医护人员,其中医生300名,600 张病床,除了产科和急诊之外每年有26万次门诊,37000多次住院治疗病人,及 2000多名新生儿,上百例接受器官移植的病例(肾脏,肺部)。在医疗与外科领域具备较高水准,在教学,培训和研究方面有显著的成就。该院以先进的医疗技术平台,和热情细致的护理理念成为法国最成功的医院之一。

二、医疗教育

   法国医疗界严格控制医学生人数,淘汰率很高,近年法国政府有提高医学生数量的计划,但阻碍较多。高淘汰率保证了从业医务工作人员的高质量,也使医生有较高的社会地位和收入水平。为避免直接在病人身上操作,每一位医学生必须有半年的模拟中心训练。法国医生的培养周期很长,普通专科医生需要8到10年,手术医生更久,一般在六年的医学教育后,选择成为全科医生或者专科医生,全科医生培养周期稍短,毕业后多成为家庭医生或社区诊所医生。

三、法国医院的专业设置

依山而建的foch医院该院有 2000 多名医护人员,其中医生300名,600 张病床,除了产科和急诊之外每年有26万次门诊,37000多次住院治疗病人,及 2000多名新生儿,上百例接受器官移植的病例(肾脏,肺部)。在医疗与外科领域具备较高水准,在教学,培训和研究方面有显著的成就。该院以先进的医疗技术平台,和热情细致的护理理念成为法国最成功的医院之一。二、医疗教育法国医疗界严格控制医学生人数,淘汰率很高,近年法国政府有提高医学生数量的计划,但阻碍较多。高淘汰率保证了从业医务工作人员的高质量,也使医生有较高的社会地位和收入水平。为避免直接在病人身上操作,每一位医学生必须有半年的模拟中心训练。法国医生的培养周期很长,普通专科医生需要8到10年,手术医生更久,一般在六年的医学教育后,选择成为全科医生或者专科医生,全科医生培养周期稍短,毕业后多成为家庭医生或社区诊所医生。

法国医院并不像国内医院一样专业齐全,譬如在foch医院不设眼科、口腔科,以及放疗中心。各医疗机构之间的检查结果互认,当医生接诊病患时,通过网络可以查看该患者的所有病例资料。法国医院科室设立是可根据实际情况进行调整的,例如某时间段内某医院设立相关科室,经每年的政府机构评估和各方面综合因素考虑,该科室会被取消。若患者需要接受多专业会诊治疗,在不同的医疗机构进行诊治,信息的互认就方便了患者就诊。专项评估涉及政府拨款,专业名称和我国业界也有差异,无明确的内外科区别,比如肺科,分几个小组分别管理感染性疾病、肺部肿瘤、移植手术前后患者、囊性纤维化病人等等,另专设肺科手术科处理肺部手术,该科室除外科医生还有肺科医生处理病患日常事务。对于病患而言,可能出现就诊、检查、拍片、取药在不同机构不同地点的情况,着实不便。

医院设立科室要符合政府相关规定,通过专项考核,得到批准,才可实施。患者出院可直接转入康复中心,还有种护理模式在试行阶段,将酒店式管理的医疗机构设置在医院复检,仅有护理人员没有医生,患者病情相对稳定但不能出院,可办理入住,视病情发展再做决定,能减少医疗资源消耗。

四、医疗保障系统

在法国无论公立还是私立医院都纳入了国家医疗保障体系,必须接受统一管理和认证,故私立医院也可获得政府拨款。每年法国医疗评估局的专家都会对法国所有医院进行评估和分析,内容涉及各个领域,如医院环境、收费标准、手术操作规范程度、医生资质等,据悉,每年法国都有一定数量医院进行整改,即使其在评估中各项指标合格,但排名靠后,也可能面临整改或被合并,且各项评估结果会在网上公布。

根据法国最新医疗改革法,对公立医疗机构的拨款建立在其运作的成功之上,也就是说去看病的人越多,治疗效果越好,其预算就越多,设备更好,more patient,more money。但医院也不能为控制费用在预算内挑选控制病人数量,因为今年的运营评估后会影响明年的拨款。至于私立医疗机构分为两种-赢利性和非赢利性,主要区别在于运营成本来源。私立医疗机构在法国发展很好,因为有利于法国医疗机构提高服务水平和满足患者的根本利益,也有利于市场的合法与正当竞争。而医疗机构对排名十分敏感,这成为了他们改革提升医疗质量的动力。

法国医院跟政府之间是有合约的。合约行为可以实现:一是可以减少卫生支出;二是能让医院运营更加高效;三是医疗资源之间可以更有效地整合。更好的服务大众。

法国的医疗保险体系由两大部分组成,一是公共医疗保险体系,它承保基础广泛,每个法国人几乎都可以得到公共医疗保险的保障。二是补充医疗保险,大多数法国人都通过参加互助保险、民间共济会或购买商业医疗保险获得补充保障。相对于其他欧洲国家,法国的私人保险提供的保障程度更广,是医疗费用支出的重要来源,所以补充医疗保险在法国的医疗保障体系中占有重要的地位,是政府制定公共政策时着重考虑的要素之一。

公共医疗保险提供的保障很全面,而且给予病人和医疗保险提供者的自由度非常大。法国卫生系统有四个原则:疾病面漆全民互助,风险保障全民化,医疗服务多元化,自由选择医生就诊。这些原则在医保政策上都有体现, 法国人是可以自由选择医学专家大牛就诊,但等多长时间就不好说了。

所有参与医保的人必须选择一个固定的家庭医生,也可以说是全科医生,负责病人的诊断和治疗,然后负责根据需要转诊至其他专科医生或医院,并提供转诊信,以说明病情诊治情况等,如果并非急诊不通过家庭医生转诊就诊的话,医保会降低报销比例,所以感觉家庭医生在就诊建议方面有一定的权利。涉及病源的问题,专科医生一般都和一些全科医生保持良好的关系。

法国的基本医疗保险并不能报销全部的医疗费用,越是重病补偿比例越高,报销外的费用由补充医疗保险来解决。交纳保险费用与居民收入相关,到医院看病,必须刷社保卡,最后账单直接由医保局和保险公司付费,患者甚至不知道自己花了多少钱,这也是医患关系和谐的原因之一吧。

对于医疗保障体系中的急救方面,护士判断病情轻重优先级。住院方面:如果急需要住院治疗,急救中心的医生可以直接处理全部手续。如果不急需住院,家庭医生可以向医院提出申请并征得病人同意之后才可住院治疗。得说明一下法国医院分为公立医院、非赢利性私立医院、普通私立诊所,都参与医疗保障体系,但医保报销比例是不同,且大部分私立医院都不被允许设立急诊。

四、专题讲座和参观学习

foch医院学习内容安排,一部分是在专业科室,另一部分是专题讲座和参观学习。进入医院后即安排了一次专题讲座,讲解foch医院的结构组成,医院运行模式等等。接着安排了几次参观、讲解医学相关的建筑。法国医院的分科与国内有比较大的不同,不强调内外科分科,多按不同功能系统分科,比如泌尿科、肺科,强调协作。 参观巴黎索邦大学医学模拟培训中心,使我们了解法国的医疗体系是如何运作的,以及现代医学各学科的动态和热点问题,这些都是我们以前关注不够或国内接触较少的。索邦大学模拟培训中心设施齐全,有一整套的分组练习、录像反馈、讨论教学系统。事实上国内的模拟人、模拟操作系统都有,只是比较零散不成系统,管理使用不够到位。目前所有医学生必须达到在模拟中心培训两周的时间,计入学分并通过考核。包含模拟体格检查、手术、设备操作,与同事和病患的沟通等。后参加了一次关于微营养学讲座,了解微营养学在调理健康状态及治疗疾病方面的神奇效果,另有一次讲座讲述法国医院管理方面的内容,在九月份还安排了一次关于社会保障方面的讲座,讲述关于残障人士、老龄、儿童的社会及政府投入、法律法规内容。

五、专科学习

大家按专业分组进入专科见习。分科,这一部分我们学员是不大满意的,因为各专业愿意接收的学员数目和学员的专业方向不大一致所致。但大部分医院工作人员很友好,我们也私下自由参观了解了一些区域,也会遇到部分原则性强的医生不让随意参观。

医院内的协作很紧密,多科会诊很方便,医生之间也非常积极配合。同科室医护之间、不同科室之间关系和谐,气氛轻松。不同科室之间的作息时间不太一致,譬如手术医生可能需要在八点就要开始手术了,而病房医生可能九点或着九点半才到病房,然后坐下来开个小会讨论了解病人情况,再喝杯咖啡吃点点心就到十点多了,然后才开始忙碌的安排病人诊疗工作,逐一的查看病人,会一直忙到下午一点多才进午餐,短暂休息后再进行下午的工作。一些大的检查项目、操作、手术会提前一周讨论决定好。门诊病人按预约时间前来就诊,医生对患者也是很关心和尊重的,在预约看病人之前都已经预先通过电脑系统查看过病人资料,不管多晚都会把预约的病人看完。

患者与医生之间关系很是亲密友好,没有见到患者方面主动找到医生面前,不管是好意或是骚扰。如出现情况都是护士先了解通知医生,而护士的服务也是非常细致。在这里,病人及家属对医生的尊重,是发自内心的,医护对患者的关心爱护,也是全心全意的。我就见到患者静脉输液时被扎了很多针,痛得龇牙咧嘴仍然尽量带着笑意说没关系不要紧。

查房时医生患者间气氛也是很和谐,医生会很注重患者隐私和舒适度,不会一大群人涌进病房,带学员、实习生也是一到两个人,而且必定会先向病人介绍随同查房人员。当然这个社会氛围也是很友好的,日常生活中遇到困难总会有陌生人主动相助,游玩时会有人主动帮你拍照,不管是商店售货员、餐馆服务生感觉情绪都很愉快,很享受自己的工作。同时我也不理解为什么法国人那么爱罢工……

foch呼吸内科大致分了几个日间病房、普通疾病、肺移植组、功能康复组。日间病房主要是用于恶性肿瘤化疗病人,化疗前的检查多在检验中心、影像中心准备好再预约好时间直接入院化疗。foch医院比较厉害的是化疗药物是由院内自己配置合成。

跟我们不太一样,这家医院呼吸科很重视呼吸康复治疗,有专门的康复治疗区。医生认为患者需要呼吸康复治疗就会预约治疗师,由他制定方案来执行。当然近年来国内的呼吸康复治疗也提得很多,越来越受重视了。

支气管镜下检查没有什么太特殊的,基本上国内都能进行,譬如EBUS、c臂透视下活检、rose技术,三D成像导航。但在患者检查姿势方面,国内几乎全部采取仰卧位,这里很多病人是采取坐位进行检查,检查医生和病人面对面,病人也可以要求通过屏幕看到自己的气管内模样。吸入麻醉方式略有区别,感觉患者的抵抗要比我们弱得多。

六、医护地位

法国医生属于高收入人群,普通医生月薪可以有七八千欧元,教授级别或者说某一专业大牛可达到两三万欧元。医生是一种很受社会尊重的职业,多点执业肯定是可以的,当然也要一定的年资、专业地位。医生的薪资、工作时长、休假都可以跟管理者商量决定,签下合同。每个部门都设置有两到三个秘书,专门处理医生日程表,帮助预约病人,日常文书比较简单,没有那么多签字同意内容,一部分可以语音录入,专有部门负责整理成文字。

医生一旦就职就没有什么考试、考核了,职位只有普通医生、部门主任、院长三级,院长一定是临床医生脱离临床工作担任。据说法国也开始考虑要对医生做定期考核了。医院的管理结构比较简单。

 


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